São Paulo, 23 de Março de 2020.

Prezados colegas,

A pandemia de coronavírus COVID-19 aumentará o número de pacientes que necessitarão intubação orotraqueal e ventilação mecânica prolongada. A infecção pelo coronavírus COVID-19 mostrou alta taxa de transmissibilidade, principalmente pela via respiratória e por dispersão de aerosóis. Wei WI e colaboradores (1)
publicaram em 2003 orientações para realização de traqueostomias na Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS). Utilizando-se de técnica padronizada, observa-se na literatura relato de casos de procedimentos realizados com sucesso e sem infecção dos profissionais envolvidos. (1-3)

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica recomenda que os associados observem atentamente as orientações e sejam extremamente cautelosos nos processos de paramentação e desparamentação. Sugerimos ainda literatura sobre o papel do cirurgião na pandemia e como lidar com o paciente com COVID 19 no ambiente
cirúrgico (1-7).

1. INDICAÇÕES
As indicações de Traqueostomia não diferem das indicações habituais. Todavia, deve-se ter em mente que o tempo médio de ventilação mecânica nos pacientes com COVID 19 é em torno de 21 dias.

• Intubação orotraqueal prolongada – Não há indicação de traqueostomia precoce. O momento da realização do procedimento deve seguir as indicações habituais. Todavia, é importante levar em conta a gravidade e prognóstico do paciente e ainda os potenciais riscos de contaminação da equipe cirúrgica e do ambiente local.

• Dificuldade de Intubação – Mantêm-se os protocolos de via aérea difícil. No caso de acesso cirúrgico à via aérea, deve-se realizar a cricotireoidostomia, cirúrgica ou por punção.

 

2. RECOMENDAÇÕES GERAIS
• Não encontramos evidência na literatura de contraindicação, ou recomendação, para a Traqueostomia Percutânea. Neste documento, detalharemos o procedimento de segurança recomendado para a traqueostomia convencional (aberta).

• Uso de material cirúrgico de traqueostomia padrão.

• Há evidências de que os sistemas elétricos de corte e coagulação, ultrassônico ou qualquer sistema, possam dispersar partículas contaminantes de aerossóis no campo operatório e área circunjacente. Na medida do possível, dar preferência ao uso de lâmina de bisturi e sistemas de hemostasia convencional (fios), desde que se obtenha hemoastasia adequada. Considere o uso rotineiro de hemostáticos absorvíveis.

• Usar sistemas de aspiração de circuito fechado com filtro antiviral.

• Salas de ventilação com pressão negativa e antecâmara são ideais para minimizar a exposição a aerossóis em geral. Onde não for possível, recomenda-se salas de pressão normais com portas fechadas.

• As áreas de ventilação com pressão positiva (padrão em centro cirúrgico) devem ser evitadas devido ao aumento da dispersão do vírus em aerossol.

• Alguns hospitais criaram espaços dedicados para o gerenciamento planejado das vias aéreas do grupo de pacientes COVID-19 (por exemplo, salas de isolamento de infecções transportadas pelo ar). O potencial recurso e as vantagens ergonômicas dessa abordagem precisam ser equilibrados com as implicações do transporte de pacientes potencialmente infectados pelo hospital e da limpeza do quarto entre os pacientes.

• Evidentemente, é importante salientar que, dentro do contexto da prática diária da cirurgia torácica no Brasil, a realidade mais comum é a traqueostomia à beira do leito, em Unidade de Terapia Intensiva.

• Nestes casos de traqueostomia em terapia intensiva, checar previamente se o material cirúrgico necessário, foco de luz e todo material necessário estará disponível.

• Ter disponível cânulas traqueais de vários tamanhos.

• Verificar as condições do aspirador

• A equipe cirúrgica deve ser composta pelo menor número de profissionais possível, sendo um cirurgião e um auxiliar o mínimo aceitável.

• Realizar a traqueostomia pela equipe mais experiente, usando o tempo mínimo possível.

• Usar todos os equipamentos de proteção individual (EPI) abaixo listados de maneira adequada, segundo a técnica e sequencia corretas, preconizadas pelos protocolos de paramentação cirúrgica em casos confirmados ou suspeitos de infecção pelo COVID 19. São eles:

✓ Roupa Privativa por baixo do conjunto cirúrgico

✓ Gorro descartável impermeável que cubra orelhas (não utilizar materiais próprios, feitos de pano) (referências 1-7)

✓ Proteção cervical impermeável (referências 1-7)

✓ Propés (referências 1-7)

✓ Avental Estéril e Impermeável (referências 1-7)

✓ Máscara “full face / face shield”, também conhecido como capacete facial (referencias 1,4,7) + Máscara N-95 ou de nível similar proteção (referências 1-7)

✓ Proteção Ocular descartável por baixo da máscara full face (opcional) (referências 1-7)

✓ Luvas estéreis (proteção dupla) (referências 1-7)

 

3. RECOMENDAÇÕES EM TRAQUEOSTOMIA ELETIVA (PACIENTE INTUBADO)

• Recomendações gerais descritas na seção 2

• Pré-oxigenação adequada para o paciente (oxigênio a 100% 5 minutos)

• Relaxamento muscular completo (curarização) do paciente durante todo o procedimento e especialmente no momento da retirada e colocação da cânula de traqueostomia, para evitar tosse e aerossolização.

• Antes de abrir a traqueia, solicitar a interrupção da ventilação mecânica, bem como a desinsuflação do balonete do tubo traqueal e a sua desconexão do sistema de ventilação. Isto é FUNDAMENTAL.

• Realizar a incisão na traqueia com lamina de bisturi (independente do tipo de incisão traqueal) e introduzir a cânula de traqueostomia com o guia. Insuflar o balonete.

• Conectar o sistema de ventilação mecânica e reiniciar a ventilação.

• Checar se a ventilação é adequada

• Remoção do tubo orotraqueal pelo anestesiologista se a ventilação estiver adequada

• Fixar a cânula de Traqueostomia.

• Remover os EPI, atentando-se sempre para a correta técnica e sequencia do processo de desparamentação cirúrgica. Uma vez mais, reiteramos que este passo é importante e, em caso de dúvidas, recomendamos contato direto com as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da instituição.

 

4. RECOMENDAÇÕES EM VIA AÉREA CIRÚRGICA URGENTE (PACIENTE NÃO INTUBADO)

• A abordagem cirúrgica à via aérea pode ser necessária em uma situação de urgência/emergência (paciente não ventila / não intuba). Nestes casos, é recomendado realizar a cricotireoidostomia com kits pré-designados. Se não houver disponibilidade, realiza-se a cricotireoidostomia cirúrgica. A traqueostomia deve ser evitada, tanto quanto possível, quando realizado em condições inadequadas.

• No caso de ter sido realizada uma cricotireoidostomia, a traqueostomia deverá ser realizada após a estabilização da via aérea

• Os procedimentos de paramentação, desparamentação e segurança devem ser respeitados, conforme descrito no item 3.

• Relaxamento muscular completo (curarização) do paciente durante todo o procedimento e especialmente no momento da colocação da cânula , para evitar tosse e aerossolização.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Wei WI, Tuen HH, Ng RW, Lam LK. Safe tracheostomy for pa􀆟 ents with severe acute respiratory syndrome. Laryngoscope. 2003;113(10):1777-9.

2. Brewster DJ, Chrimes NC, Do TBT, et al. Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. Med J Aust. Published online: 16 March 2020

3. Kwan A, Fok WG, Law KI, Lam SH. Tracheostomy in a patient with severe acute respiratory syndrome. Br J Anaesth. 2004;92(2):280-2.

4. Wax RS, Chris􀆟 an MD. Prac􀆟 cal recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anesth 2020; DOI: https://doi.org/10.1007/s12630-020-01591-x.

5. Wong J, Goh QY, Tan Z, Lie SA, Tay YC, Ng SY, Soh CR. Preparing for a COVID-19 pandemic: a review of operating room outbreak response measures in a large tertiary hospital in Singapore. Can J Anaesth. 2020 Mar 11. doi: 10.1007/s12630-020-01620-9.

6. Ti LK, Ang LS, Foong TW, Ng BSW. What we do when a COVID-19 patient needs an operation: operating room preparation and guidance. Ti LK, Ang LS, Foong TW, Ng BSW.

7. RECOMENDACONES DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO PARA LA REALIZACIÓN DE TRAQUEOTOMÍAS EN RELACIÓN A PACIENTES INFECTADOS POR CORONAVIRUS COVID-19.
https://seorl.net/wp-content/uploads/data/2020/03/Traqueo-COVID19.pdf.pdf.pdf